Prof. Hayrettin Kara hayrettinkara@gmail.com
Uzm. Psk. Feyza Bağlan Eroğlu feyza.baglan@gmail.com
Bu metin, Prof. Dr. Hayrettin Kara tarafından verilen “İleri Psikopatoloji” isimli yüksek lisans dersinin ilk oturumunda alınan notların düzenlenmiş halidir. -Medipol Üniversitesi, 2020
Psikopatoloji bir disiplinin adıdır; akıl ve zihin hastalıklarıyla (daha güncel bir deyimle bozukluklarıyla) ilgilenen disiplinin adı. Psikopatoloji mental hastalıkları genetik-biyolojik-sosyal-psikolojik düzeylerde araştırır, tanımlar ve sınıflandırır. Böyle anlatıldığında psikopatoloji bize sınırları belirlenmiş bir alan; o alandaki olgular da tanımlanabilir ve sınıflandırılabilir olgular gibi gelir. Oysa psikopatolojinin ilgilendiği, söz gelimi fizyopatolojik olgular nesnel ve nicel değildir. Psikopatoloji doğası gereği muğlak bir alandır. Psikopatoloji üzerine bir çalışma, daha en başta bu muğlaklığı görünür kılma ve anlama çabasıyla başlamalıdır. Bu çaba özellikle alana ilişkin eğitim alan bir kişinin psikopatolojiyi daha kapsamlı ve daha içeriden kavramasını sağlar. Şimdi biz bu muğlaklığın nasıl bir muğlaklık olduğunu açığa çıkarmak için terimin etimolojisi üzerinden tartışmaya başlayalım.
Psikopatoloji Yunanca psyche, pathos ve logic kelimelerinin birleşiminden oluşan bir terimdir. Bu birleşik terimdeki logic’in sözlük karşılığı “mantık”, “bilme”dir. Logic, sonuna eklendiği terimlere o alanın bilimi anlamını verir; arkeoloji, biyoloji gibi. Bu açıdan logic’in göndermede bulunduğu anlam bizim için açıktır. Pathos Yunanca’da “deneyim”, “yaralanmak”, “acı çekmek”, “duygulanım” anlamlarında kullanılır. Pathos, içinde yer aldığı bileşik isimlerde yapı ve işleyişteki bir aksamaya bozulmaya gönderme yapar. Bu açıdan örneğin patoloji hastalık bilimi anlamına gelir. Hangi anlamda kullanırsak kullanalım pathos ile kastettiğimiz anlamlar da hepimiz için uzlaşılabilir açıklıktadır. Peki psyche nedir? Bizim için asıl sorun bu. Psyche’nin Yunanca karşılığı “ruh”tur ve biz de ruhu Türkçe’ye sıklıkla “akıl” diye çeviririz. Peki, her birimiz psişe (psyche) derken neyi kastederiz?
Psişeyi tanımlamaya ya da bu terimle neyi kastettiğimizi anlatmaya çalıştığımızda her birimiz belirgin bir zorluk içine düşeriz. Oysa örneğin fizyopatolojideki “fizyo”nun ne olduğunu kolayca tanımlar ve üzerinde uzlaşabiliriz. Demek ki daha en başta psikopatoloji alanının kendisinde, o alanı işaretleyen psişe kavramının kendisinde belirgin bir muğlaklık vardır. Buradaki problemi göz ardı ederek psişe sanki belirli, bilinen bir şeymiş gibi doğrudan psikopatoloji üzerine konuşmaya başlamak sorunludur.
Ama psikopatolojiyle ilgilenen psikiyatri ve klinik psikoloji gibi disiplinlerde sıklıkla yapılan budur. Bu alandaki kitaplarda psişenin ne olduğu üzerine bir kavrayış geliştirmeden doğrudan psikiyatrik bozuklukların tanımı ve tanı kriterleri anlatılır. Bu sorunlu bir tutumdur. Doğru tutum her şeyden önce tümüyle olmasa da bir ölçüde uzlaşmaya varabileceğimiz bir psişe kavrayışı ortaya koymaya çalışmaktır. Bunun için biz psişeyi olabildiğince deneyimsel ve fenomenal alanda kalarak anlamaya ve tanımlamaya çalışacağız.
Bu elbette zor olacaktır. Diğer yandan psişenin anlamını istediğimiz ölçüde açık hale getiremesek bile bu anlamı açık hale getirmenin zorluğunu görmek ve göstermek bile bize bir kavrayış derinliği kazandırır. Bu zorluğun boyutlarını insanlığın en eski düşünsel problemi olan “ikilik problemi”ne bakarak görmek mümkün. Bununla birlikte ikilik probleminin başlangıçtan bugüne seyrini ve günümüzdeki son durumunu tartışmayı bu yazının (şimdilik) kapsamı dışında tutuyoruz. Buradaki amacımız psişeyi olabildiğince fenomenal ve deneyimsel alanda kavramak ve tanımlamaya çalışmak olacaktır.
Bu amaca yönelik olarak öncelikle “fenomen” ve “fenomenal alan” derken neyi kast ettiğimizi açık hale getirmeye çalışalım. Fenomen Grekçe bir terimdir. Tanım olarak algılanabilen ve deneyimlenebilen her şeydir. Türkçe’de de fenomeni genel olarak “olgu” olarak karşılarız. Demek ki biz psişeyi algılanabilen, deneyimlenebilen bir fenomen olarak ele alıyoruz. Algılanabilir, deneyimlenebilir bir fenomen olsa da elbette psişe diğer fenomenlerden farklıdır. Bu farklılığı gösterebilmek için önce fenomenlerin daha kolay kavrayıp üzerinde uzlaşabileceğimiz, fiziksel düzeyini ele alalım. Örneğin fizikçi Richard Feyman (1918-1988) fizik yasalarını doğadaki fenomenlerin ritmi ve örüntüleri olarak tanımlar. Feyman’ın doğadaki fenomenler derken neyi kastettiğini hepimiz biliriz. Maddenin makro düzeyden mikro düzeye kadar (doğrudan ya da araçlarla) gözlemleyebildiğimiz tüm durumları “doğal fenomenler”dir. Bunlara en genel anlamda “fiziksel fenomenler” diyebiliriz. Buradaki fizikselin kimyasal ve biyolojik fenomenleri de içerdiğini söylememiz gerekir. Hepimiz böyle bir fiziksel fenomenler dünyasında yaşarız. Ama biliriz ki fenomenler yalnızca fiziksel fenomenler değildir. Örneğin basitçe sevdiği bir arkadaşının sözünden incinen ya da hayal kırıklığı yaşayan birisinin iç dünyasını düşünelim. Bu incinme ya da hayal kırıklığı da bir fenomendir ama hiç de sözü edilen fiziksel fenomenlere benzemez. Bu hayal kırıklığına fenomen dememizin gerekçesi deneyimlenebilir olması ve bilinç üzerinden bu deneyime ulaşılabilir olmasıdır. Bununla birlikte bu ulaşılabilirlik nesnel fenomenlerin aksine yalnızca öznenin kendisi için söz konusudur. Dolayısıyla bu tür fenomenlere “öznel fenomenler” demek yerinde olur. Bununla birlikte öznel fenomenlerin dışsal tezahürleri, nesnel fenomenler gibi dışarıdan gözlenebilir. Bu aşamada öznel fenomenlerin doğal-nesnel fenomenlerden temel farkını sorabiliriz. Verebileceğimiz en genel cevap doğal fenomenlerden farklı olarak öznel fenomenlerin “bilinç” içermeleridir. Bu açıdan öznel fenomenlere “bilinç fenomenleri” demek de yanlış olmaz. Bu aşamada iki yüz yıl kadar önce bilinç fenomenlerinin ayırıcı niteliğinin “yönelimsellik” olduğunu söyleyen psikolog Franz Brentano’yu (1838-1917) da hatırlamamız yerinde olur. Zira yönelimsellik kavramı bizim öznel fenomenleri kavrayışımıza bir derinlik katar. Tüm bunlardan sonra biz psişeyi “bilinç üzerinden erişilebilir ve deneyimlenebilir öznel fenomenlerin alanı” olarak tanımlayabiliriz. Biliyoruz ki psikolojinin (dolayısıyla psikopatolojinin) tanımı üzerinde bile bir uzlaşma yoktur. Fenomenolojik bir tutumla yaptığımız psişe tanımından yola çıkarsak bu yola çıkış bizi William James’in (1842-1910) 130 yıl önce yaptığı psikoloji tanımıyla buluşturur. William James The Principles of Psychology (1890) adlı kitabında çok doğru biçimde psikolojiyi “Mental yaşamın fenomen ve şartlarının bilimi”1 olarak tanımlamıştır. Biz de kendi psişe tanımımızdan yola çıkarak James’in tanımına benzer bir tanım elde ederiz: “Psikoloji, bilinç üzerinden erişilebilir ve deneyimlenebilir öznel fenomenlerin bilimidir”. Artık psikopatolojiyi de kolayca tanımlayabiliriz: “Psikopatoloji, bilinç üzerinden erişilebilir ve deneyimlenebilir anormal öznel fenomenlerin bilimidir”. Diğer taraftan öznel fenomenlerin merkezinde her zaman şu ya da bu biçimde bir öznenin olduğunu da hatırda tutmak gerekir. Biz kendi terminolojimiz açısından özneyi “benlik/kendilik” olarak da adlandırırız. Bu konuyu başka bir zaman enine boyuna ele almak yararlı olur. Bu açıdan şimdilik sadece psikolojinin bir “kendilik bilimi” olduğunu söylemenin de yanlış olmayacağını belirtmekle yetinebiliriz.
- “Psychology is the science of mental life, both of its phenomena and their conditions.”
Psikopatoloji Spektrumu ve Psikoz
Psikopatolojik öznel yaşantıları bir spektrum olarak düşünebiliriz. Normalliği bir sınır çizgisi olarak düşünürsek spektrumun en ucunda psikotik yaşantılar yer alır. Klinik açıdan bakarsak psikopatoloji spektrumu içinde psikotik olanla olmayanın ayrımı ayrı bir önem arz eder. Örneğin obsesyonel ya da fobik yaşantılar psikopatoloji alanının içinde yer alır. Bununla birlikte bu yaşantıları psikotik yaşantılardan ayrı tutarız. Zira her ne kadar psikopatolojik olarak tanımlasak da bu yaşantılar ortak uzlaşılmış gerçeklik içinde kalan yaşantılardır. Daha sonra ele alacağımız gibi psikozu ise “gerçeklikten kopma” olarak tanımlarız. Öyleyse gerçeklik kriterini esas aldığımızda psikopatolojik yaşantılar spektrumunu kabaca üç alana ayırabiliriz: Gerçekliğin içinde kalan psikopatolojik alan, gerçekliğin sınırlarının belirsizleştiği disosiyatif alan ve gerçekliğin dışında kalan psikotik alan. Psikopatoloji alanın içinde psikotik olanla olmayanın ayrımının çok önemli olduğunu söylemiştik. Öyle ise şimdi psikoz kavramını ve psikotik yaşantıları tartışmaya başlayabiliriz.
Psikoz
Literatürde psikozla ilgili birkaç tanıma bakalım: “Psikoz genel karakteristiği gerçekten kopma olan durumların genel adıdır.” 2 “Psikoz temelde gerçeklikten kopmaktır.” 3 Bu tanımlarda da görüldüğü gibi psikozun temel belirleyeni “gerçeklikten kopma”dır. Bununla birlikte psişe kavramında yüzleşmeye çalıştığımız sorun burada da başka bir görünümle karşımıza çıkar. Gerçeklik nedir? İlk elde hepimizde gerçekliğin ne olduğuna ilişkin güçlü bir sanı, inanç vardır; gerçekliği bizden bağımsız olarak var olan, algılanabilir, sınırları belirli, açık seçik bir somutluk olarak düşünürüz. Oysa biraz daha derin düşünmeye başladığımızda bu nesnel gerçekliğin sınırlarının belirsizleştiği ve zihnimize kazınmış gerçeklik hissine pek de güvenilmeyeceği ortaya çıkar. Psikopatolojinin kliniğine ilişkin kitaplar gerçekliğin içerdiği bu belirsizliğe hiç değinmezler ve doğrudan psikotik olarak isimlendirilen tabloların tanımlamalarına geçerler. Bu tutumun genel kabul görmesi ve sorgulanmaması yukarıda sözünü ettiğimiz açık seçik bir nesnel gerçeklik varmış hissinin insan sağduyusuna derin bir biçimde nüfuz etmesinden dolayıdır. Ayrıca bu tutumun sorgulanmasının psikopatoloji kliniğinde belirsizlik ve karmaşayı arttıracağına dair bir korku da vardır. Oysa biz tam tersine, gerçeklik kavramını doğru biçimde psişe kavramında olduğu gibi fenomenolojik bir tutumla tartışmanın psikopatoloji kliniğindeki belirsizlikleri azaltacağını ve klinisyenlerin bu konudaki farkındalıklarını arttıracağını düşünüyoruz. Zira bizim amacımız klasik anlamda felsefi bir gerçeklik tartışması yapmak değil, psikoz olanla olmayanın ayırt edilebilmesini sağlayacak şekilde gerçekliğin operasyonel bir tanımına ulaşmaktır. Öyleyse ilk işimiz gerçeklik kavramının sınırlarını olabildiğince daraltmak ve anlamı da daha belirli bir hale getirmektir. Bunun için ilk adımımız yalın bir “gerçeklik” kavramı yerine “insanların üzerrinde uzlaştığı ortak gerçeklik” kavramını kullanmak olmalıdır. Zira yalın gerçeklik kavramı mutlaklığı işaretler. “İnsanların üzerinde uzlaştığı ortak gerçeklik” kavramı ise fenomenal durumlar için ölçü olarak kullanabileceğimiz ve üzerinde işlem yapabileceğimiz bir kavramdır. Bu elbette gerçekliği görecelileştirme ve nicelleştirme anlamına gelir. Çünkü “insanların üzerinde uzlaştığı ortak gerçeklik”, yapılmış, edilmiş bir şeydir ve bu anlamda nesneldir. Bu açıdan biz daha ilk elde psikozu gerçeklikten kopma değil “insanların üzerinde uzlaştığı ortak gerçeklik”ten kopma olarak tanımlarız.
O halde şimdi bu gerçekliğin, “insanların üzerinde uzlaştığı ortak gerçekliğin” nasıl yapıldığını konuşabiliriz. Biz insanların paylaştığı ortak gerçekliğin iki temel ögesi vardır: algısal öge ve düşünsel öge. Bulutsuz bir günde başımızı kaldırıp gökyüzüne baktığımızda hepimiz gökte tek bir güneş görürüz, iki değil. Ve o güneş hepimiz için ona doğrudan bakamayacağımız kadar parlak bir ışık yayar. Güneşin her birimizde yarattığı duygular ve zihinsel çağrışımlar çok farklı olabilse de o algısal açıdan hepimiz için aynı nesnel güneştir. Ya da diyelim ki bir klasik Türk müziği konseri dinliyor, izliyoruz. Tüm izleyiciler nesnel olarak aynı sanatçıları, aynı enstrümanları, aynı salonu ve aynı sahneyi görür. Yine tüm izleyiciler aynı sesleri duyar ve aynı şarkıları dinlemiş olur. Yine bu seslerin, tınıların, melodilerin yarattığı hisler, izlenimler çok farklı olsa da algısal bir ortaklık vardır. Gördüğümüz, işittiğimiz, dokunduğumuz nesnelerin aynılığında uzlaşmamızı sağlayan, hepimizin ortak olarak sahip olduğu biyolojik algı sistemimizdir. Algı sistemimizin belli nicelikler arasında işlediğini hepimiz biliriz. Belli bir frekansın altındaki sesleri duyamayız ya da mor ötesi ışınları göremeyiz. Dolayısıyla algı sistemimizin dış gerçekliği ne ise o olarak algılamıyor olduğunu biliriz. Bununla birlikte biyolojik algı sisteminin tüm insanlardaki evrensel benzerliği bizim için ölçüt olmuş olur. Biraz önceki basit örnekte izleyicilerden biri sahnede hiç kimsenin görmediği bir kişiyi, nesneyi gördüğünü ya da hiç kimsenin duymadığı bir şarkıyı dinlediğini söylerse paylaşılmış algı birliğinin dışına çıkmış olur. O kişiyi ortak algı birliğinden çıkaran görsel algı deneyimine “görsel halüsinasyon”, işitsel deneyimine de “işitsel halüsinasyon” deriz. Eğer algı birliğimizi sağlayan ortak biyolojik yapılar ise halüsinasyonların bu biyolojik yapıdaki bir bozulma ya da değişiklik ile ortaya çıktığını varsaymamız mantıklı olur. Gerçekten de halüsinasyonların bir kısmı biyolojik sorunlardan kaynaklanır ama bir kısmında ise gösterilebilir biyolojik bir etken yoktur. Bu daha sonra döneriz ama şimdi halüsinasyon-gerçeklik ilişkisi konusuna devam edelim. Eğer ortak gerçekliğin iki ögesinden biri algı birliği ise algı birliğinin bozulmasının yani halüsinasyonların ortaya çıkmasının kişiyi ortak gerçeklikten koparacağı yani kişiyi psikoza sürükleyeceği düşünülebilir. Bununla birlikte nadir durumlar dışında tek başına halüsinasyonun bulunması kişinin psikoz içinde olduğunu söylemeye yetmez. Bunun bir nedeni bazı halüsinasyonların doğrudan biyolojik sorunların bir uzantısı olması ve bu halüsinasyonların da kişinin ortak gerçeklik algısını çok etkilememesidir. İkinci ve asıl neden ise yukarıda bahsettiğimiz iki ögeden düşünsel/yargı ögesinin ortak gerçekliğin oluşturulmasında algı ögesinden daha belirleyici olmasıdır. O halde şimdi ortak düşünsel/yargı ögesini konuşalım.
Ortak paylaşılmış yargı/düşünce ögesi derken kast ettiğimizi anlamak ve anlatmak algı ögesi kadar kolay değildir. Bunun ilk nedeni algı birliğini sağlayan biyolojik sistemler düzeyinde belirlenmiş, tanımlanmış nörofizyolojik yargı/düşünce sistemlerinin olmayışıdır. Elbette insan zihninin yargı/düşünce süreçleri doğrudan beynin elektrokimyasal etkinlikleriyle ilişkilidir. Ama örneğin görmenin sinir sistemindeki karşılığını adım adım takip edebildiğimiz gibi, bir düşüncenin sinirsel bağlantılarını gösteremeyiz. İnsanların belli konularda nasıl hızlı ve keskin biçimde kutuplar oluşturduğunu hatırladığımızda ortak paylaşılmış yargı/düşünce derken kast ettiğimizin sınırlarının muğlaklığını anlayabiliriz. Bütün bunlarla birlikte biz yine de ortak bir yargı/düşünce alanından bahsedebiliriz. Yargı/düşünce birliğine dayanak teşkil edecek algı birliğindeki gibi, gösterilebilir biyolojik sistemler olmadığını söylemiştik. Buna karşılık yargı/düşünce birliğine dayanak teşkil eden ortak zihinsel yapılar olduğunu düşünebiliriz. Bu açıdan Kant felsefesindeki “kategoriler” kavramı bize yol gösterebilir. Bizim ilgilendiğimiz konu açısından temel mantık yasaları ve nedensellik ilkesi ayrı bir öneme sahiptir. Toplumsal, kültürel inanışlar ve değerler zihnin temel izlekleri olan bu kategoriler boyunca biçimlenir. Böylelikle toplumlarda ortak inanışların, değerlerin oluşması mümkün olur. Bununla birlikte aynı toplumda bile inanışların, fikirlerin ne denli çeşitlenip farklılaştığını hepimiz biliriz. Bir diğer konu da algı birliğinin zamanla değişmemesi, buna karşın yargı/düşünce birliğinin zaman içinde önemli değişimlere uğramasıdır. Örneğin iki bin yıl önce de insanlar gökyüzüne baktığında iki değil yine bir güneş görüyordu ama iki bin yıl önce dünyanın yargı/düşünce birliğinin bir parçası olarak düz ve sabit olduğuna inanılıyordu. Bütün bunlar herhangi bir kişinin toplumsal olandan farklılaşan bir inancının hangi noktadan itibaren psikotikleştiğini söylemeyi güçleştirebilir. Genel olarak bir kişinin ortak algı alanı dışında algısal bir deneyime sahip olması “halüsinasyon”, ortak yargı/düşünce alanının dışında bir yargıya, inanışa sahip olması da “hezeyan” olarak adlandırılır.
- Sadock, B.J., Sadock, V.A., Ruiz, P. (2015). Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry (Eleventh Edition). 11. bs. Philedelphia: Wolters Kluwer. Essentials of child and adolescent psychiatry. American Psychiatric Publishing.
- Gabel, W. & Zialasek, J. (2015). Focus on psychosis. Dialogues Clin Neurosci, 17 (1), 9-18.